Αρ. Πρωτ.:_______
Ημερομηνία: / /
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ
Προς το Ναυτικό Όμιλο Μεσολογγίου
Επώνυμο:___________________________
Όνομα: ___________________________
Ον. Πατέρα:_________________________ Με την αίτησή μου
Τόπος Γέννησης:_____________________ αυτή, δηλώνω ότι έλαβα γνώση
Ημ/νία Γέννησης:_____________________ του καταστατικού του Ναυτικού
Ταχ. Διεύθυνση:______________________ Ομίλου Μεσολογγίου και επιθυμώ
Τ.Κ: _______________________ να γίνω μέλος του.
Πόλη: _______________________ *Ιδιοκτήτης Σκάφους: Ναι Όχι
Α.Δ.Ταυτ.: _______________________ *Στοιχεία σκάφους…………………..
Επάγγελμα: _______________________
Τηλέφωνο: _______________________ Ο/Η Αιτών/σα
Τηλ. εργασίας: _______________________
Κινητό τηλ.: _______________________
e-mail: _______________________
Ημερομηνία: / /
Βεβαιώνεται το γνήσιο των στοιχείων και αιτείται εγγραφή στο Ναυτικό Όμιλο Μεσολογγίου.
Κατεβλήθη ως εγγραφή το ποσό των : ………………………………………..
Ο λαβών Ταμίας Ν.Ο.Μ.
(Σφραγίδα και Υπογραφή)